糖尿病是一種復(fù)雜的慢性病，需要持續(xù)的醫(yī)療管理，在控制血糖的同時還需采取多因素降低風(fēng)險策略（如控制血壓、血脂、體重等）。美國糖尿病學(xué)會（ADA）制定的《糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準》旨在為臨床醫(yī)師、患者、研究人員等提供糖尿病管理要素、治療目標(biāo)和治療質(zhì)量的評估工具，已成為指導(dǎo)臨床醫(yī)師進行糖尿病臨床實踐的quanwei指南之一。近日，ADA依據(jù)循證證據(jù)對該標(biāo)準進行了更新，并于Diabetes Care增刊上發(fā)布。本文就其中熱點問題和重要更新內(nèi)容進行解讀。
近日，根據(jù)當(dāng)前糖尿病循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的變化更新，美國糖尿病學(xué)會（American Diabetes Association，ADA）在Diabetes Care增刊上發(fā)布了2020年糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準（Standards of Medical Care in Diabetes，以下簡稱2020年ADA標(biāo)準）[1]，該標(biāo)準延續(xù)了2019年ADA標(biāo)準的章節(jié)排布，分為16個章節(jié)：S1．提高群體診療和促進人群健康；S2．糖尿病的分類和診斷；S3．預(yù)防或延緩2型糖尿病；S4．綜合醫(yī)學(xué)評估和合并癥評估；S5．促進生活方式干預(yù)以改善預(yù)后；S6．血糖控制目標(biāo)；S7．糖尿病技術(shù)；S8．2型糖尿病治療的肥胖管理；S9．降糖藥物治療方案；S10．心血管疾病及危險因素管理；S11．微血管并發(fā)癥和糖尿病足護理；S12．老年糖尿病管理；S13．兒童和青少年糖尿病管理；S14．妊娠合并糖尿病管理；S15．院內(nèi)糖尿病管理；S16．糖尿病的倡議。
2020年ADA標(biāo)準納入了已知或被認為對糖尿病預(yù)后有利且成本效益的診斷、治療和監(jiān)測手段，并在2019年ADA標(biāo)準的基礎(chǔ)上，將第5章節(jié)從“生活方式管理”修改為“促進生活方式干預(yù)以改善預(yù)后”，并將包括焦慮、抑郁、飲食失調(diào)行為及嚴重精神疾病等內(nèi)容在內(nèi)的“社會心理/情緒障礙”移至第5章節(jié)中（2019年ADA標(biāo)準中為第4章節(jié)），以便與其中現(xiàn)有的社會心理指導(dǎo)相結(jié)合。除了闡述推薦等級或反映新證據(jù)的變化外，2020年ADA標(biāo)準還包括了許多實質(zhì)性的修訂，本文就2020年ADA標(biāo)準中的熱點問題和重要更新內(nèi)容進行解讀。
1 S2．糖尿病的分類和診斷
1.1 糖尿病分型
延續(xù)既往的ADA標(biāo)準，2020年ADA標(biāo)準仍將糖尿病分為1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）和特殊類型糖尿病4類。目前部分表現(xiàn)出胰島自身抗體陽性且短期無需胰島素治療的糖尿病患者，被診斷為成人隱匿性自身免疫性糖尿?。╨atent autoimmune diabetes in adults，LADA）[2]。該病zui常見的臨床表現(xiàn)為年齡≥35歲（部分標(biāo)準為30歲，中國標(biāo)準為18歲），至少一種胰島自身免疫抗體陽性[如谷氨酸脫羧酶抗體（GAD-Ab）、酪氨酸磷羧酶抗體（IA2-Ab）、胰島素自身抗體（IAA）、ZnT8等]，且在初的6個月內(nèi)無需胰島素治療。使用“隱匿性”一詞是為了將這些緩慢起病者與經(jīng)典成人1型糖尿病患者區(qū)分開來。然而，這個名詞是否恰當(dāng)一直存在爭議。2020年ADA標(biāo)準則指出，無論是否將成人起病緩慢進展的自身免疫性糖尿病稱為LADA，這種由于自身免疫性β細胞破壞介導(dǎo)的所有形式的糖尿病均應(yīng)包含在1型糖尿病的范疇內(nèi)。
同時，2020年ADA標(biāo)準還指出，無論是1型還是2型糖尿病，均表現(xiàn)為由于各種遺傳和/或環(huán)境因素導(dǎo)致的β細胞數(shù)目和/或功能的逐步喪失，終都可能進展為慢性并發(fā)癥。1型糖尿病的β細胞死亡或功能障礙主要由自身免疫引起，而對于2型糖尿病，引起其胰島β細胞死亡和功能障礙的相關(guān)機制尚不明確。然而，胰島素抵抗相關(guān)的β細胞胰島素分泌相對不足似乎是2型糖尿病共有的特性，與1型糖尿病的自身免疫性β細胞破壞明顯不同。由此，以β細胞為中心的糖尿病分型方案可能是未來更優(yōu)的選擇[3]。目前的研究認為，2型糖尿病的發(fā)生與遺傳因素和包括炎癥、代謝應(yīng)激在內(nèi)的其他胰島素分泌缺陷有關(guān)。這種發(fā)病機制的不同已在斯堪的納維亞和北歐人群研究中得以證實，但尚未在其他種族和種群中得到證實。因此，未來需開展相關(guān)研究闡明導(dǎo)致β細胞死亡或功能障礙的具體機制，從而為制訂更好的個體化治療方案服務(wù)。
有趣的是，世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）自1999年以來*更新了糖尿病分型[4]。與既往的糖尿病分型不同，新指南將糖尿病分為了1型糖尿病、2型糖尿病、混合型糖尿病、特殊類型糖尿病、妊娠期*發(fā)現(xiàn)的高血糖和未分類糖尿病6大類。其中，1型和2型糖尿病不再細分亞類，混合型糖尿病則包括LADA和酮癥傾向的2型糖尿病。并指出，當(dāng)沒有明確的糖尿病分型診斷時，特別是初診時，應(yīng)暫時使用未分類糖尿病這一類別。盡管與2020年ADA標(biāo)準推薦的糖尿病分型不同，但WHO亦提出需在闡明β細胞死亡或功能障礙具體機制的基礎(chǔ)上，優(yōu)化糖尿病鑒別分型，從而更好地指導(dǎo)個體化治療。
此外，2020年ADA標(biāo)準還新增了“胰腺糖尿病或胰腺外分泌疾病背景下的糖尿病”這一章節(jié)。胰腺糖尿病指在胰腺外分泌功能不全的基礎(chǔ)上，分泌的胰島素結(jié)構(gòu)異常和功能喪失，多被誤診為2型糖尿病。胰腺功能不全引起的高血糖被稱為“3c型糖尿病”。而胰腺外分泌功能不全引起的糖尿病被稱為“胰腺外分泌性糖尿?。╬ancreoprivic diabetes）”[5]，多由急/慢性胰腺炎、創(chuàng)傷或胰腺切除術(shù)、腫瘤、囊性纖維化、血色病等引起，并以并發(fā)胰腺外分泌功能不全、病理性胰腺成像（超聲內(nèi)鏡、MRI、CT）和缺乏1型糖尿病相關(guān)的自身免疫性為特征[6,7]。
1.2 糖尿病篩查與診斷
口服葡萄糖耐量試驗（oral glucose tolerance test，OGTT）和糖化血紅蛋白（glycated hemoglobin A1c，HbA1c）仍是判定糖尿病和糖尿病前期的標(biāo)準。而對于囊性纖維化相關(guān)糖尿?。╟ystic fibrosis-related diabetes，CFRD）患者，OGTT亦是推薦的篩查手段，并應(yīng)在10歲開始每年接受OGTT篩查。然而，值得注意的是，新近的研究結(jié)果顯示，HbA1c≤5.4%（另一研究中為5.8%）可以成功篩查出90%的CFRD患者，并可減輕患者篩查負擔(dān)[8,9]，然而，該切點的有效性仍需要進一步的研究證實。因此，目前2020年ADA標(biāo)準尚不建議將HbA1c作為CFRD的篩查指標(biāo)。
亦有相關(guān)研究指出，持續(xù)葡萄糖監(jiān)測（continuous glucose monitoring，CGM）或穩(wěn)態(tài)模型胰島β細胞功能（homeostasis model assessment-β cell function，HOMA-β）可能是較OGTT更為靈敏的篩查指標(biāo)，并可用于評估受試者進展為CFRD的風(fēng)險[10]，然而目前仍缺乏長期結(jié)果相關(guān)證據(jù)，因此仍不建議將其用于本病的篩查。
該指南修訂了“妊娠糖尿病”部分，并指出，盡管“一步法”和“兩步法”篩查GDM的全人群結(jié)果尚不一致，需要進一步研究以建立統(tǒng)一的GDM診斷方法，但二者目前均可用于GDM的臨床診斷（表1），并推薦：①在第1次產(chǎn)檢時，使用標(biāo)準診斷標(biāo)準對有危險因素的孕婦進行糖尿病前期/糖尿病篩查；②對此前未診斷糖尿病的孕婦在妊娠24～28周進行GDM篩查；③對GDM患者在產(chǎn)后4～12周予以O(shè)GTT篩查糖尿病前期/糖尿??；④有GDM病史的女性應(yīng)至少每3年行1次OGTT篩查；⑤對于有GDM病史的糖尿病前期患者，應(yīng)加強生活方式干預(yù)，必要時應(yīng)用二甲雙胍以預(yù)防糖尿病。
此外，2020年ADA標(biāo)準就無癥狀的糖尿病高危人群增加了一項新的推薦，建議計劃妊娠的超重/肥胖和/或有≥1項其他糖尿病危險因素的女性進行糖尿病前期和/或2型糖尿病篩查。
2 S3．預(yù)防或延緩2型糖尿病
為加強臨床醫(yī)師對糖尿病前期人群飲食模式的認識，2020年ADA標(biāo)準在2019年5月發(fā)布的《成人糖尿病或糖尿病前期營養(yǎng)治療共識報告》[11]的基礎(chǔ)上對“營養(yǎng)”部分進行了更新，指出個性化的營養(yǎng)治療可有效降低糖尿病前期人群的HbA1c水平，包括地中海飲食、低熱量低脂飲食模式在內(nèi)的多種飲食模式均可用于糖尿病前期患者。需指出的是，此處的飲食模式是攝入的所有食物和飲品的總和。
糖尿病預(yù)防計劃結(jié)局研究（DPPOS）15年隨訪數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，對于基線空腹血糖較高或有GDM病史的女性患者，二甲雙胍組的糖尿病風(fēng)險較對照組降低更顯著[12]。而在印度糖尿病預(yù)防計劃（IDPP-1）中，二甲雙胍亦降低了糖尿病前期人群進展為糖尿病的風(fēng)險（中位隨訪30個月）。由此，2020年ADA標(biāo)準指出，應(yīng)建議將二甲雙胍作為糖尿病高危人群[如有GDM病史或體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）≥35 kg/m2者]的選擇，并定期監(jiān)測服用二甲雙胍者的維生素B12水平。
3 S4．綜合醫(yī)學(xué)評估和合并癥評估
糖尿病的治療目標(biāo)是預(yù)防或延緩并發(fā)癥的發(fā)生并提高患者生活質(zhì)量，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況制訂個體化的血糖控制目標(biāo)和治療方案。除了評估糖尿病相關(guān)的并發(fā)癥外，也需關(guān)注相關(guān)常見合并癥。1型糖尿病患者罹患其他自身免疫性疾病的風(fēng)險增加，尤其是甲狀腺疾病、乳糜瀉和惡性貧血（維生素B12缺乏癥）[13]。為此，2020年ADA標(biāo)準修訂了有關(guān)自身免疫性疾病的推薦：①對于1型糖尿病患者，應(yīng)在確診后盡快篩查自身免疫性甲狀腺疾病，并定期復(fù)查；②1型糖尿病成年患者若出現(xiàn)胃腸道疾病體征，應(yīng)篩查乳糜瀉。
此外，由于丙型肝炎病毒感染與2型糖尿病高患病率相關(guān)，2020年ADA標(biāo)準還增加了糖代謝和丙型肝炎病毒的討論，指出丙型肝炎病毒可能通過病毒蛋白直接作用、改變促炎細胞因子水平的間接作用等多種途徑損害糖代謝，而使用新型直接抗病du藥物可在治愈丙型肝炎的同時，改善糖尿病患者的糖代謝[14]。
同時，新標(biāo)準將聽力障礙部分的標(biāo)題修改為“感覺障礙”，并增加了嗅覺損害的內(nèi)容，指出糖尿病患者可出現(xiàn)嗅覺障礙，但并未出現(xiàn)味覺障礙[15]。此外，還更新了“牙周疾病”部分的新證據(jù)，強調(diào)了糖尿病患者中牙周疾病更普遍，而牙周疾病同樣可能會對糖尿病的預(yù)后產(chǎn)生不利影響。需要指出的是，既往“社會心理/情緒障礙”這一部分內(nèi)容被移至第5章節(jié)“促進生活方式干預(yù)以改善預(yù)后”中，以便與其中現(xiàn)有的社會心理指導(dǎo)相結(jié)合。
4 S5．促進生活方式干預(yù)以改善預(yù)后
有效的行為管理和心理健康是實現(xiàn)糖尿病患者治療目標(biāo)的基礎(chǔ)。為了強調(diào)行為和精神健康評估在常規(guī)護理中的重要性，本章節(jié)的標(biāo)題由既往“生活方式管理”修改為“促進生活方式干預(yù)以改善預(yù)后”，由糖尿病自我管理教育和支持、營養(yǎng)治療、運動、戒煙：煙草和電子煙和社會心理問題5部分組成。
4.1 糖尿病自我管理教育和支持
指南強調(diào)所有糖尿病患者均應(yīng)參加糖尿病自我管理教育，并獲得必要的支持，以促進糖尿病自我護理所需知識、決策和技能的掌握。同時，糖尿病自我管理教育和支持應(yīng)該以患者為中心。
4.2 營養(yǎng)治療
本部分根據(jù)《成人糖尿病或糖尿病前期營養(yǎng)治療共識報告》[11]中的指導(dǎo)原則和證據(jù)進行了更新。對于成人糖尿病患者，其營養(yǎng)治療目標(biāo)如下：①促進患者形成健康的飲食模式，以改善整體健康狀況（達到并保持目標(biāo)體重，實現(xiàn)個體化的血糖、血壓和血脂目標(biāo)，延緩或預(yù)防糖尿病并發(fā)癥）；②因人制宜，滿足個人的營養(yǎng)需求；③不應(yīng)剝奪患者進食的樂趣，僅在有科學(xué)證據(jù)的前提下限制食物選擇性；④為糖尿病患者提供實用的工具，以培養(yǎng)健康的飲食習(xí)慣，而非專注于個別的營養(yǎng)素或單一食物。營養(yǎng)療法具體建議見表2，但其是否適用于我國國情，仍需進一步驗證。
4.3 運動
該指南同樣針對不同人群進行了運動類型和頻率的推薦，具體如下：①1型或2型糖尿病或糖尿病前期的兒童和青少年每天應(yīng)進行至少60 min的中高強度有氧運動，進行劇烈的阻抗運動≥3 d/周；②大多數(shù)成人1型/2型糖尿病患者，應(yīng)維持≥150 min/周的中高強度有氧運動，且每周至少鍛煉3 d，連續(xù)不運動時間不超過2 d。較短時長（≥75 min/周）的劇烈運動或間斷訓(xùn)練對于年輕和體健的個體是足夠的；③1型或2型糖尿病患者應(yīng)每周進行2～3次阻抗運動（間隔日進行）；④所有成年人，尤其是患有2型糖尿病的成年人，應(yīng)減少靜坐時間，并每30 min走動以達到血糖獲益；⑤對于老年糖尿病患者，建議每周進行2～3次柔韌性訓(xùn)練和平衡訓(xùn)練，可根據(jù)個人喜好選擇瑜伽或太極拳等以增加柔韌性、肌肉力量和平衡感。
4.4 戒煙：煙草和電子煙
不建議任何人使用香煙、煙草制品或電子煙，亦不建議使用電子煙作為戒煙或戒斷消遣性dupin的手段。
4.5 社會心理問題
社會心理因素（包括環(huán)境、社會、行為和情感因素）均可影響糖尿病的療效，因此，需將情緒健康納入糖尿病護理和自我管理中。對此，2020年ADA標(biāo)準提出，應(yīng)在患者初診和隨訪時，定期評估糖尿病相關(guān)壓力、抑郁、焦慮、進食障礙和認知功能的相關(guān)癥狀，并對年齡較大的糖尿病患者（≥65歲）進行認知障礙和抑郁癥的篩查。
5 S6．血糖控制目標(biāo)
定期監(jiān)測HbA1c是評估血糖管理的主要途徑。2020年ADA標(biāo)準仍建議將成年、未孕糖尿病患者的HbA1c基本控制目標(biāo)設(shè)定為7%。而對于有嚴重低血糖病史、晚期微血管或大血管并發(fā)癥等特殊人群，HbA1c控制目標(biāo)可適當(dāng)放寬至8%。此外，在“HbA1c與心血管疾病結(jié)局”部分，2020年ADA標(biāo)準提出，對于伴有心血管疾病的患者，建議使用鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑（sodium-dependent glucose cotransporters 2 inhibitor，SGLT-2i）或胰高血糖素樣肽1受體激動劑（glucagon-like peptide-1 receptor agonists，GLP-1 RA），以實現(xiàn)HbA1c達標(biāo)和心血管獲益。
自我血糖監(jiān)測（self-monitoring of blood glucose，SMBG）和CGM是HbA1c的有效補充，有助于患者的自我管理、藥物調(diào)整，并在評估療效和安全性方面有一定的作用。HbA1c估算的平均血糖（A1C-Derived Average Glucose，ADAG）研究通過將4次CGM的加權(quán)結(jié)果與全天7個時點自測血糖（≥3 d/周）相結(jié)合計算出的平均血糖與HbA1c進行線性回歸分析，發(fā)現(xiàn)HbA1c與平均血糖有良好的相關(guān)性（R2＝0.84），提出可用HbA1c計算估算的平均血糖（estimated average glucose，eAG），并適用于大多數(shù)1型/2型糖尿病患者（表3）[16]。然而，需要注意的是，表3中HbA1c對應(yīng)的平均血糖值僅僅是基于ADAG研究中每例患者的2700個CGM或SMBG讀數(shù)，有時會低估或高估平均血糖水平。同時，其對應(yīng)的eAG可信區(qū)間較大，尤其是在較高的HbA1c水平時。因此，其是否適用于臨床仍待進一步驗證。
同時，基于2019年6月發(fā)布的《CGM數(shù)據(jù)解讀的臨床目標(biāo)：目標(biāo)范圍內(nèi)時間共識》[17]，2020年ADA標(biāo)準新增了關(guān)于應(yīng)用動態(tài)血糖譜（ambulatory glucose profile，AGP）報告和目標(biāo)范圍內(nèi)時間（time in range，TIR）評估血糖管理的推薦，建議：①應(yīng)將可視化的標(biāo)準化單頁血糖報告（如AGP）作為所有CGM設(shè)備的標(biāo)準打印輸出；②TIR與微血管并發(fā)癥風(fēng)險相關(guān)，應(yīng)作為臨床試驗終點，并用于評估血糖控制。其主要相關(guān)證據(jù)來自于2項研究，一項是DCCT研究，另一項是本課題組基于3262例2型糖尿病患者的研究[18]，結(jié)果顯示，視網(wǎng)膜病變程度與TIR呈負相關(guān)，且糖尿病性視網(wǎng)膜病變患病率隨著TIR的增加而降低。近期，本課題組亦就TIR與糖尿病大血管病變的關(guān)系進行了研究，結(jié)果顯示，對于2型糖尿病患者，在校正心血管疾病危險因素后，TIR每增加10%，頸動脈內(nèi)膜中層厚度（carotid intima-media thickness，C-IMT）異常風(fēng)險降低6.4%，提示TIR與早期大血管病變有關(guān)[19]。此外，低于目標(biāo)葡萄糖（＜3.9和3.0 mmol/L）或高于目標(biāo)葡萄糖（＞10.0 mmol/L）的時間占比是評估治療方案的有效參數(shù)。具體的臨床管理標(biāo)準化CGM指標(biāo)和AGP報告樣式見表4和圖1。
低血糖是限制糖尿病患者血糖管理的主要因素?；诘南嚓P(guān)證據(jù)，新標(biāo)準就“低血糖”部分進行了修訂：①新增1項推薦，指出“對于服用可能導(dǎo)致低血糖藥物的患者，應(yīng)考慮其可能出現(xiàn)的無意識低血糖，需篩查、評估出現(xiàn)無意識低血糖的風(fēng)險或發(fā)生情況”；②除了攝入葡萄糖或碳水化合物以治療低血糖外，胰高血糖素亦可以用于不能或不愿進食碳水化合物患者的低血糖治療。2020年ADA標(biāo)準指出，除了傳統(tǒng)胰高血糖素注射粉劑，近美國食品藥品監(jiān)督管理局（U.S. Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）還批準了鼻內(nèi)給藥的胰高血糖素和用于皮下注射的胰高血糖素溶液，使用時需注意確保胰高血糖素在保質(zhì)期內(nèi)；③SMBG和CGM是評估療效和早期識別低血糖的重要工具。
6 S9．降糖藥物治療方案
糖尿病的藥物治療是本章節(jié)的重要內(nèi)容，主要分為1型糖尿病的藥物治療和2型糖尿病的藥物治療兩部分。
對于1型糖尿病患者，胰島素是其zui主要的治療藥物，絕大多數(shù)的1型糖尿病患者應(yīng)使用每天多次胰島素注射治療或胰島素泵治療，并且建議使用*胰島素類似物以降低低血糖風(fēng)險。近期，2種具有強化*作用特征的新型胰島素制劑被引入，分別是吸入性人胰島素和*門冬胰島素。相較于*胰島素類似物，吸入性人胰島素達峰時間和作用時間更短，低血糖風(fēng)險和增重效應(yīng)更低；而*門冬胰島素則可更好地減少餐后血糖波動。然而，其在糖尿病管理中的地位仍需進一步確立。此外，新近上市的長效基礎(chǔ)胰島素類似物（U-300甘精胰島素和德谷胰島素）較U-100甘精胰島素，可能具有更低的低血糖風(fēng)險。
個體化胰島素治療方案應(yīng)避免糖尿病酮癥酸中毒和嚴重低血糖，安全地達到目標(biāo)血糖是治療1型糖尿病的中心原則。近期的一項薈萃分析結(jié)果提示，無論是兒童還是成人1型糖尿病患者，相較于多次胰島素注射治療方案，胰島素泵在降低HbA1c水平并減少嚴重低血糖發(fā)生方面具有一定的優(yōu)勢[21]。然而，目前仍缺乏相關(guān)指南和/或共識來指導(dǎo)胰島素注射或胰島素泵的診療決策。同時，2020年ADA標(biāo)準指出，F(xiàn)DA批準了shou個混合式閉環(huán)胰島素泵（美敦力MiniMed 670G），該系統(tǒng)對青少年和成人1型糖尿病患者的安全性和有效性已被相關(guān)研究證實。近的證據(jù)表明，以兒童和成人1型糖尿病患者為研究對象的為期3個月的研究中，閉環(huán)系統(tǒng)在控制血糖和減少低血糖方面均優(yōu)于傳感器增強型胰島素泵治療。
對于2型糖尿病，若無禁忌證且可耐受，2020年ADA標(biāo)準仍推薦二甲雙胍作為其shou選用藥，同時新型降糖藥物SGLT-2i和GLP-1 RA地位較前顯著提升。2020年ADA標(biāo)準推薦，對于確診動脈粥樣硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）或伴有ASCVD高危因素、確診腎臟疾病或心力衰竭的2型糖尿病患者，無論HbA1c水平如何，均建議將有明確心血管獲益的SGLT-2i和GLP-1 RA作為降糖治療方案的藥物之一。同時，新近被FDA批準的GLP-1 RA口服制劑——索馬魯肽亦被納入聯(lián)合治療的討論中。此外，基于VERIFY研究結(jié)果，2020年ADA標(biāo)準建議，對于部分患者可以在治療初期即考慮聯(lián)合治療，以延緩治療失效的時間。由此，對2型糖尿病患者降糖藥物（圖2）和聯(lián)合注射治療（圖3）總體路徑進行了調(diào)整。
S10．心血管疾病及危險因素管理
ASCVD定義為動脈粥樣硬化引起的一組疾病，包括冠心病、腦血管疾病和外周動脈疾病，是造成糖尿病患者發(fā)病和死亡的主要因素?；诂F(xiàn)有證據(jù)，本章節(jié)對相關(guān)內(nèi)容進行了修訂。
7.1 高血壓/血壓管理
2020年ADA標(biāo)準指出，血壓是常規(guī)檢查項目，糖尿病合并高血壓患者需定期監(jiān)測血壓。對于心血管疾病風(fēng)險較低的糖尿病合并高血壓患者，其目標(biāo)血壓為140/90 mmHg；對于心血管疾病高危風(fēng)險的糖尿病合并高血壓患者（已確診ASCVD或10年內(nèi)進展為ASCVD風(fēng)險≥15%），建議將血壓控制在130/80 mmHg以下；對于糖尿病合并高血壓的妊娠女性，為降低產(chǎn)婦高血壓惡化風(fēng)險并使胎兒宮內(nèi)發(fā)育受損小化，其目標(biāo)血壓由2019年ADA標(biāo)準的120～160/80～105 mmHg調(diào)整為135/85 mmHg。
7.2 血脂管理
基于2019年6月發(fā)布的《2018 AHA/ACC血漿膽固醇管理指南執(zhí)行摘要》[22]，2020年ADA標(biāo)準對他汀類藥物治療的一級和二級預(yù)防推薦進行了調(diào)整。一級預(yù)防部分建議：①對于年齡40～75歲無ASCVD風(fēng)險的糖尿病患者，除生活方式干預(yù)外，還應(yīng)予以中等強度的他汀類藥物治療；②對于年齡20～39歲有ASCVD風(fēng)險的糖尿病患者，建議生活方式干預(yù)聯(lián)合他汀類藥物治療；③對于年齡50～70歲有ASCVD高危風(fēng)險的糖尿病患者（尤伴多種ASCVD危險因素者），建議使用高強度他汀類藥物治療；④對于10年ASCVD風(fēng)險≥20%的成人糖尿病患者，建議予以大可耐受劑量的他汀類藥物治療，以達到將低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）水平降低≥50%的目標(biāo)。
二級預(yù)防部分建議：①所有年齡段合并ASCVD的糖尿病患者，應(yīng)在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上予以高強度的他汀類藥物治療；②對ASCVD*危的糖尿病人群設(shè)定了特定標(biāo)準：LDL-C≥1.81 mmol/L者予以他汀類藥物大可耐受劑量，并聯(lián)合其他降LDL-C療法（如依折麥布或PCSK9抑制劑；考慮經(jīng)濟負擔(dān)，依折麥布可能是優(yōu)先選擇）；③不能耐受預(yù)期治療強度的患者，應(yīng)予以大可耐受劑量的他汀類藥物；④對于正在使用他汀類藥物治療且年齡＞75歲的糖尿病患者，應(yīng)繼續(xù)使用他汀類藥物；⑤對于未使用他汀類藥物的年齡＞75歲的糖尿病患者，建議明確潛在獲益和風(fēng)險后予以他汀類藥物治療；⑥妊娠期女性禁止使用他汀類藥物。
需要注意的是，在“其他脂蛋白組分或靶點治療”部分，2020年ADA標(biāo)準就REDUCE-IT研究進行了討論，建議合并ASCVD或有其他心血管疾病風(fēng)險、正通過他汀類藥物降LDL-C但甘油三酯高（1.98～5.64 mmol/L）的患者，可以考慮加用二十碳五烯酸乙酯以降低心血管疾病發(fā)生風(fēng)險。
7.3 抗血小板藥物
沿用2019年ADA標(biāo)準，2020年ADA標(biāo)準推薦將小劑量阿司匹林（75～162 mg/d）作為有ASCVD病史的糖尿病患者的二級預(yù)防策略，若患者對阿司匹林過敏，則可用氯吡格雷（75 mg/d）替代。
7.4 冠心病
2020年ADA標(biāo)準推薦，應(yīng)基于患者是否合并ASCVD、ASCVD危險因素、糖尿病腎病和心力衰竭，進行個體化的心血管疾病治療。具體如下：①對于合并ASCVD、多種ASCVD危險因素或糖尿病腎病的2型糖尿病患者，建議予以有明確心血管獲益的SGLT-2i以減少嚴重不良心血管事件的發(fā)生、降低心力衰竭原因的住院風(fēng)險；②對于合并ASCVD或有多種ASCVD危險因素的2型糖尿病患者，建議予以有明確心血管獲益的GLP-1 RA以減少嚴重不良心血管事件的發(fā)生；③對于合并心力衰竭的2型糖尿病患者，可考慮予以SGLT-2i以降低心力衰竭原因的住院風(fēng)險。
2020年ADA標(biāo)準在“降糖治療與心血管結(jié)局”部分指出，考慮到心血管風(fēng)險增加，F(xiàn)DA于2008年頒布了一項行業(yè)指南，以指導(dǎo)所有用于治療2型糖尿病新型藥物的心血管結(jié)局試驗，但不涉及既往批準的糖尿病藥物[23]。對此，2020年ADA標(biāo)準就已完成的現(xiàn)有降糖藥物心血管結(jié)局試驗進行了匯總，并按照藥物類別細化為3個表格（原文表10.3A：DPP-4抑制劑相關(guān)、表10.3B：GLP-1 RA相關(guān)、表10.3C：SGLT-2i相關(guān)）。同時，新增了有關(guān)CANCAS、CANVAS-Renal、CREDENCE、DECLARE-TIMI58等SGLT-2i相關(guān)研究的討論。
8 S11．微血管并發(fā)癥和糖尿病足護理
本部分主要分為慢性腎臟病變、糖尿病視網(wǎng)膜病變、神經(jīng)病變和足部護理4部分。
8.1 慢性腎臟病變
篩查方面，2020年ADA標(biāo)準建議病程超過5年的1型糖尿病和所有2型糖尿病患者每年至少評估1次尿白蛋白[如尿白蛋白/肌酐比值（urinary albumin-to-creatinine ratio，UACR）]和估算腎小球濾過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）；對于UACR＞30 mg/g和/或eGFR＜60 ml/（min·1.73m2）的患者應(yīng)每年2次監(jiān)測以指導(dǎo)治療。在治療方面，做出了以下修訂：①對于合并糖尿病腎病的2型糖尿病患者，當(dāng)eGFR≥30 ml/（min·1.73m2），UACR＞30 mg/g（尤其是＞300 mg/g）時，考慮予以SGLT-2i以延緩慢性腎臟病進展和/或降低心血管事件發(fā)生風(fēng)險；對于心血管事件發(fā)生風(fēng)險增加且合并慢性腎臟病的患者，GLP-1 RA可延緩慢性腎臟病的進展和/或降低心血管事件發(fā)生風(fēng)險。②在沒有容量減少的情況下，單純血肌酐輕微增加（＜30%）時，不建議停用腎素-血管緊張素系統(tǒng)拮抗劑[如血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（angiotensin receptor blocker，ARB）]。
8.2 糖尿病視網(wǎng)膜病變
本部分在既往基礎(chǔ)上，對視網(wǎng)膜病變篩查進行了修訂，并納入了通過遠程視網(wǎng)膜閱片和應(yīng)用經(jīng)驗性評估工具來改善篩查途徑的相關(guān)建議，指出：①若≥1年的眼科檢查未發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜病變且血糖控制良好，可考慮每1～2年篩查1次。如果存在任何程度的糖尿病性視網(wǎng)膜病變，則應(yīng)至少每年由眼科醫(yī)生或驗光師進行散瞳眼底檢查；如果視網(wǎng)膜病變進展或威脅視力，則需增加監(jiān)測頻率。②可考慮通過眼底攝片（遠程閱片或經(jīng)驗性評估工具）改善糖尿病視網(wǎng)膜篩查，若需要進一步行全面眼科檢查，需提供及時轉(zhuǎn)診的相關(guān)途徑。未來是否將人工智能糖尿病視網(wǎng)膜病變篩查系統(tǒng)納入指南，作為常規(guī)糖尿病視網(wǎng)膜病變篩查手段仍需進一步探討。
8.3 神經(jīng)病變
糖尿病周圍神經(jīng)病變是一種排除診斷，而其早期識別和適當(dāng)管理很重要。需要強調(diào)的是，除改善血糖控制外，目前尚無針對潛在神經(jīng)損傷的特殊治療方法。
8.4 足部護理
2020年ADA標(biāo)準建議糖尿病足高危人群（包括嚴重的神經(jīng)病變、足部畸形、潰瘍、骨痂形成、周圍循環(huán)不良或既往有截肢史）使用專門的治療鞋。同時，就外周動脈疾病評估的相關(guān)內(nèi)容進行了更新，強調(diào)對外周動脈疾病的初篩包括步速下降、腿部疲勞、跛行和足背動脈搏動評估史，若有周圍血管病變癥狀或體征，則應(yīng)進行踝肱指數(shù)（ankle-brachial index，ABI）測定。此外，應(yīng)對患有糖尿病足和周圍血管病變的患者進行以下至少1項檢查：皮膚灌注壓力（≥40 mmHg）、足趾壓力（≥30 mmHg）或經(jīng)皮氧分壓（TcPO2≥25 mmHg）。若患者出現(xiàn)糖尿病足部潰瘍伴足踝血壓＜50 mmHg、足趾壓力＜30 mmHg或TcPO2＜25 mmHg，應(yīng)考慮進行緊急血管成像和血運重建。
9 S13．兒童和青少年糖尿病管理
本章節(jié)在2019年ADA標(biāo)準的基礎(chǔ)上進行了進一步完善。為了提供更多有關(guān)個體化治療目標(biāo)的詳細信息，在“血糖控制”部分新增了關(guān)于HbA1c控制目標(biāo)的推薦，強調(diào)HbA1c控制目標(biāo)必須因人制宜并隨著病程進展不斷評估修正，而對于絕大多數(shù)兒童，HbA1c＜7%是合適的控制目標(biāo)。然而，對于有以下情況者，應(yīng)適當(dāng)放寬HbA1c控制目標(biāo)（如7.5%）：無法明確表述低血糖癥狀或有意識低血糖，無法獲取胰島素類似物、先進的胰島素輸注技術(shù)和/或CGM，無法定期監(jiān)測血糖或具有非血糖因素性HbA1c增加。此外，對于有嚴重低血糖病史，預(yù)期壽命有限或有合并癥的患者，HbA1c控制目標(biāo)可以被進一步放寬（如8%）。當(dāng)然，如果可以在沒有明顯低血糖、對健康的負性影響或過度的護理負擔(dān)或非血糖因素性HbA1c降低（如紅細胞壽命減少）的情況下達到目標(biāo)，臨床醫(yī)師也可以根據(jù)實際情況選擇更嚴格的HbA1c目標(biāo)（如6.5%）。而對于處于蜜月期的患者，較低的HbA1c控制目標(biāo)更為合適。
同時，“心血管疾病危險因素管理”部分亦就血壓、血脂的篩查和診療進行了修訂，指出應(yīng)在每次例行就診時進行血壓測定，對發(fā)現(xiàn)血壓升高或有高血壓的兒童需在不同的3 d進行確認，相應(yīng)的治療推薦見表5。初次血脂測定則應(yīng)在血糖初次得到控制且年齡≥2歲時進行，若初次測定LDL-C≤2.6 mmol/L，則建議在9～11歲時進行復(fù)查；若LDL-C水平尚可（＜2.6 mmol/L），則每3年定期監(jiān)測血脂。同時，2020年ADA標(biāo)準還指出，可以在非空腹?fàn)顟B(tài)下測定非高密度脂蛋白膽固醇（non-high density lipoprotein cholesterol，non-HDL-C）水平作為初步檢測，并測定空腹血脂指標(biāo)進行確診。
此外，基于新證據(jù)，2020年ADA標(biāo)準支持采用與既往推薦相比更低頻率的眼底檢查（每2年1次，若風(fēng)險低可進一步降低至每4年1次），并推薦將利拉魯肽用于年齡≥10歲兒童的治療（既往無甲狀腺髓樣癌或2型多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病史或家族史；二甲雙胍治療無法達標(biāo)時）。
10 S14．妊娠合并糖尿病管理
隨著肥胖在世界范圍內(nèi)的流行，GDM的患病率逐步上升，母嬰風(fēng)險顯著增加。因此，相關(guān)人群的孕前保健、孕期血糖控制管理和產(chǎn)后保健至關(guān)重要。
10.1 孕前保健
較2019年ADA標(biāo)準，2020年ADA標(biāo)準更強調(diào)女性糖尿病患者的孕前保健，指出在血糖達標(biāo)外，還需關(guān)注孕產(chǎn)婦營養(yǎng)、糖尿病教育、糖尿病合并癥和并發(fā)癥篩查，并就孕前教育、醫(yī)學(xué)評估和篩查進行了總結(jié)探討（詳見原文表14.1）。
10.2 孕期血糖控制
胰島素是治療GDM的shou選藥物。對于GDM患者，2020年ADA標(biāo)準建議定期監(jiān)測其空腹和餐后血糖，以達到空腹血糖＜5.3 mmol/L，1hPG＜7.8 mmol/L或2hPG＜6.7 mmol/L。
對于部分妊娠前已被診斷為糖尿病的女性，建議同時定期測定餐前血糖。由于孕期紅細胞周轉(zhuǎn)率增加，妊娠期HbA1c水平低于非妊娠期。因此，在無顯著低血糖反應(yīng)的前提下，HbA1c的*控制目標(biāo)是6%；若有可能出現(xiàn)低血糖事件，可將目標(biāo)適當(dāng)放寬至7%。除SMBG外，CGM亦有助于GDM患者HbA1c達標(biāo)，并有助于降低妊娠合并1型糖尿病患者巨大兒和新生兒低血糖的風(fēng)險。但需指出的是，CGM指標(biāo)并不能代替SMBG，且孕期不建議使用eAG作為常規(guī)管理指標(biāo)。
10.3 產(chǎn)后保健
產(chǎn)后胰島素抵抗立即急劇下降，因此需要及時評估和調(diào)整胰島素用量，產(chǎn)后初期胰島素需求量多為妊娠前胰島素用量的1/2。2020年ADA標(biāo)準強調(diào)，有GDM病史的女性建議至少每3年進行1次2型糖尿病或糖尿病前期篩查。對于有新近GDM病史的女性，建議在產(chǎn)后4～12周行OGTT判斷糖代謝狀態(tài)；若合并糖尿病前期，則予以生活方式干預(yù)和/或二甲雙胍預(yù)防糖尿病。同時，應(yīng)與所有具有生育能力的糖尿病女性患者討論避孕計劃；若再次懷孕，應(yīng)行孕前篩查和孕前護理，以識別治療高血糖并預(yù)防先天性畸形。此外，2020年ADA標(biāo)準表明，產(chǎn)后保健還應(yīng)包括社會心理評估和自我護理支持。
在研究證據(jù)的支持下，2020年ADA標(biāo)準對原有內(nèi)容進行了更新，使控制目標(biāo)更明確，治療方案更具體，以期深化臨床醫(yī)師對糖尿病復(fù)雜本質(zhì)的理解，加強醫(yī)患溝通能力，強化“以患者為中心”的理念，指導(dǎo)臨床醫(yī)師從實際需要和個人需求出發(fā)，進行個體化治療。
來源：人民衛(wèi)生出版社《中國醫(yī)學(xué)前沿雜志(電子版)》
引用本文：
應(yīng)令雯，周健．2020年ADA糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準解讀[J]．中國醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版），2020，12（1）：59-70．
在線咨詢