在此，我們分享一例來自浙江省立同德醫(yī)院的不典型NMOSD病例。該病例入院伴發(fā)熱，頭痛，背痛，進展性感覺異常，四肢無力，白細(xì)胞計數(shù)和腦脊液蛋白質(zhì)水平持續(xù)升高。通常這些癥狀容易將診斷思路導(dǎo)向感染性脊髓脊膜炎，然而患者最終被診斷為NMOSD。這一病例的特征性腦脊液檢查結(jié)果擴大了NMOSD的表型譜，進一步印證了AQP4抗體檢測對疾病早期明確診斷和及時治療的指導(dǎo)價值。
圖1 |頸部（A）和胸部（B）脊髓的磁共振成像。T2加權(quán)成像顯示從C2延伸至T8的縱向廣泛的高信號病變。
圖2 |患者肌肉力量變化，免疫治療和腦脊液分析結(jié)果的時間表。LP：腰椎穿刺。
討論
我們在此報告一名NMOSD患者，該患者先后出現(xiàn)打嗝，嘔吐，頭痛，背痛，發(fā)熱，感覺異常（麻木）和四肢無力等癥狀。此外，CSF檢測還顯示白細(xì)胞計數(shù)和蛋白質(zhì)含量隨脊髓炎癥的加重而逐漸升高，這種現(xiàn)象在以前沒有報道過。盡管患者有感染性脊髓脊膜炎的特征，但反復(fù)檢查后未發(fā)現(xiàn)感染。雖然尚不能*排除感染因素，但根據(jù)2015年NMOSD診斷標(biāo)準(zhǔn)，AQP4抗體陽性結(jié)合APS和急性脊髓炎可以明確診斷NMOSD。此外，免疫治療后患者癥狀改善也支持這一診斷。
患者主訴的頑固性打嗝和嘔吐在初診時被忽略，然而這些癥狀符合APS的定義，即NMOSD典型臨床特征之一，具有重要的診斷價值（4）。該患者還發(fā)展了LETM，這也是NMOSD的特征。先前的一項研究證實，當(dāng)長節(jié)段脊髓損傷延伸至后部區(qū)域并與頑固性惡xin嘔吐同時發(fā)生時，通常特異性指向血清AQP4抗體陽性的NMOSD（5）。因此，APS和LETM的典型表現(xiàn)和神經(jīng)影像學(xué)在臨床上需要更多關(guān)注。
我們回顧了以前的文獻，血清AQP4抗體陽性的NMOSD病例在shou次發(fā)作時易出現(xiàn)腦膜炎/脊髓脊膜炎樣癥狀（6-8）。所有患者在其早期階段都有感染樣表現(xiàn)，如發(fā)熱或頭痛，隨后出現(xiàn)NMOSD核心癥狀。腦MRI顯示部分病例有多個T2高信號病灶和腦膜增強。這些癥狀與傳染性腦膜脊髓炎的癥狀非常相似，使診斷過程陷入困境。然而，之前的報道顯示經(jīng)驗性抗生素或抗結(jié)核治療無法使病情改善反而會促進NMOSD的發(fā)作（6,8）。一些患者在shou次住院時未得到正確診斷，但在隨訪期間復(fù)發(fā)時才得以確診（6），大多數(shù)患者會復(fù)發(fā)或致殘。相比之下，我們的患者不僅表現(xiàn)出與上述病例相似的感染性腦膜脊髓炎樣癥狀，而且還表現(xiàn)出早期的極后區(qū)綜合征。由于及時進行AQP4抗體檢測，診斷成功定位于NMOSD，以NMOSD為重點的治療證明對我們的患者有效。雖然腦膜炎/脊髓脊膜炎樣表型很少見，但診斷和治療的延誤，可能導(dǎo)致預(yù)后不良，該類表型仍應(yīng)予以重視。
在該病例中，隨著癥狀的惡化，腦脊液白細(xì)胞計數(shù)和蛋白水平隨病程進展逐漸升高。既往研究顯示大約50%–65%的樣本中存在腦脊液細(xì)胞增多癥（9，10）。一項包括211個AQP4抗體陽性樣本的研究發(fā)現(xiàn)僅有6%的患者有明顯的細(xì)胞增多癥（CSF WBC≥100個/ml），而在約29%患者中可觀察到腦脊液蛋白含量超過100 mg/dl。腦脊液白細(xì)胞計數(shù)是炎癥指標(biāo)之一，蛋白含量是血腦屏障破壞程度的指標(biāo)（11）。在我們的病例中，患者的腦脊液白細(xì)胞計數(shù)和蛋白含量升高證實了炎癥存在和血腦屏障破壞，可用于進一步解釋患者癥狀的進展嚴(yán)重性。同時表明，腦脊液白細(xì)胞計數(shù)和蛋白含量的逐步增長不能*排除NMOSD的診斷。
本例患者在單純免疫療后臨床癥狀有所改善，AQP4抗體水平下降，支持了NMOSD的診斷。不幸的是，該病例的短期治療效果并不令人滿意。診斷和治療的延誤可能是關(guān)鍵因素。既往研究發(fā)現(xiàn)，由于NMOSD的高復(fù)發(fā)和高致殘性，患者有可能進展出四肢輕癱和長脊髓病變等長期殘疾（12,13）。
總之，我們報告了一個脊髓脊膜炎樣NMOSD病例，其特征性的腦脊液異常結(jié)果，擴大了NMOSD的表型譜。據(jù)我們所知，這是第一份顯示CSF白細(xì)胞計數(shù)和蛋白質(zhì)含量逐漸升高以及臨床癥狀加重的報告。該表型可能導(dǎo)致診斷延遲甚至誤診。盡管癥狀不典型，但患者出現(xiàn)的APS和LETM仍高度提示NMOSD。建議在這種情況下檢測AQP4抗體，有助于在早期階段明確診斷并及時開展治療。
原文文獻：Zhang YX, Cai MT, He MX, Lu YQ, Luo X, Zhang TY. Case Report: Neuromyelitis Optica Spectrum Disorder With Progressive Elevation of Cerebrospinal Fluid Cell Count and Protein Level Mimicking Infectious Meningomyelitis: A Diagnostic Challenge. Front Immunol. 2022 May 19;13:864664.
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